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内镜后：穿透“观察死角”与“认知盲区”的防控之道
作者 | 医学界报道组
在美国消化疾病周（DDW 2026）的一场专题研讨中，一个令全球消化医师倍感沉重的术语被反复提及——“内镜后胃癌”（PEGC）。它指在初次胃镜检查呈阴性后，三年内新确诊的胃癌。系统综述显示，这一比例在全球范围内波动于7%至20%。
来自日本大阪国际研究所的Noriya Uedo教授，基于亚洲高发区的数十年循证数据，详细拆解了PEGC的三大成因：病灶未被发现、病灶未被识别，以及高危黏膜在短期内新生癌变。Uedo教授传达的核心信息极为明确：胃镜质量不仅关乎设备的分辨率，更关乎操作者的行为与认知。唯有重新审视黏膜准备、观察策略与病变谱系的变迁，才能让“阴性报告”真正成为“定心丸”。
图1
系统性观察：一次检查远不足以抹平“印度谜题”
Uedo教授以一个令人深思的案例开场——一位专程赴日学习的印度内镜医师。在印度本土，率居高不下，但胃癌检出率却远低于东亚地区，学界称之为“印度谜题”。是疾病谱真的如此迥异，还是我们的探查能力存在空白？这位医生在接受严格培训后回到印度，坚持在每一例胃镜检查中执行充分的术前黏膜清洗、祛泡，并采用顺时针环周扫查的系统性观察法。短短6个月内，在连续 1000 例检查中，胃癌总检出率达 2.4%，其中早期胃癌为 0.6%——这一数字已比肩日本的大型筛查中心。这清晰地揭示：所谓的“低发区”，有时不过是“低检出区”的统计学投影。
“黏膜准备是胃镜质控第一关。”Uedo教授展示了黏膜清洗祛泡的标准化方案，并强调观察不应遗漏任何皱襞后方和贲门下死角。为了量化这一逻辑，他回顾了其团队开展的一项多中心随机对照试验，比较了高清白光与图像增强内镜（IEE）的首查灵敏度。结果显示，即便用上了最先进的电子染色技术，仍有高达20%至25%的癌前或早癌病灶是在同一次检查的第二次系统性观察（如切换图像增强模式）中被拾遗补漏的[1，3]。换言之，如果术者眼里没有一套刻在骨子里的“胃地图”，而过度依赖染色模式的切换，那些色调仅微微发红、表面仅轻度凹陷的早癌依旧会从镜头前溜走。
Uedo教授现场播放了慢速回放视频：一处在白光下几乎隐形的点状凹陷，仅在放大内镜与NBI的配合下，才裸露出微血管的排列紊乱与细微的白色不透光带。这一幕让与会者意识到，所谓的“间期癌”很多时候并非设备看不到，而是观察的视野里从未真正将目标纳入。
辨识“伪装者”：当幽门螺杆菌退场，新型胃癌登场
随着幽门螺杆菌成功根除率的普及，全球正迈入“后Hp时代”，但这也带来了新的挑战：Hp阴性胃癌的比例正在逐渐抬头，其形态学特征与传统肠型胃癌截然不同。Uedo教授重点警示了两类极易被误判为良性息肉的罕见亚型——胃底腺型腺癌与泌酸腺腺瘤。
他指出，这类病变往往出现在幽门螺杆菌阴性的纯净胃底腺黏膜背景下，在内镜下呈现为小而柔软的黏膜下肿瘤样隆起，或者状似一枚无伤大雅的“增生性息肉”。与肠化背景下的分化型早癌不同，它们的表面微结构在NBI放大下甚至显得异常规整，乳头状或小凹状开口排列有序。如果仅仅依靠活检钳夹取浅表组织，病理科医生常会回报“无异型增生”或“单纯性小凹增生”。然而，危险正潜伏在这种看似“良性”的假象之下。Uedo教授展示了一例胃腺体息肉病（GAPPS）患者的数据（图2）：初次活检仅提示增生，但凭借其对内镜下走向和色调的直觉，果断行诊断性。术后大切片证实，病灶中央已存在一个微小浸润灶。他据此提出一条忠告：“永远不要让一份阴性的活检病理，去否决你内镜下的可疑所见”。
图2 胃腺体息肉病（GAPPS）
更令人警醒的是“新生癌”的概念。Uedo教授的团队对近4000例高危患者进行了为期一年的追踪，结果发现，即便在初次精查胃镜中已剔除所有可见的异型增生，一年后仍有2.6%的受检者被检出新的胃癌病灶。进一步追溯初诊录像发现，这些新发病变中，超过八成在一年前尚无任何可辨识的异型征象（图3）。这说明，大面积的萎缩和肠化背景不只是癌变的“土壤”，在新一代分子事件的驱动下，某些高危胃黏膜甚至可以在极短的窗口期内发生癌变。间期癌不完全等同于漏诊癌，它也可能是生物学行为极其凶险的速生癌。 对于这部分携带“白胃”萎缩地图的患者，常规的固定随访间期（如每 1-3 年）无疑是杯水车薪。
图3
在讨论环节，Uedo教授对AI辅助胃癌检测给出了冷静且审慎的评价。尽管已有研究显示AI能减少病灶遗漏，但近期多项大规模实际场景研究均未能复现AI显著提高胃早癌检出率的预期效果。原因在于，胃早癌在白光下的信号极其微弱，若黏膜表面的黏液和泡沫未被完全清除，AI的高灵敏度警报将会淹没在大量胃底腺息肉和炎症充血的噪声中。因此，Uedo 教授认为，AI只能辅助规范操作者，无法弥补操作本身的缺陷。
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小结与展望
内镜后胃癌的防控，并非一项单一的技术升级，而是一次贯穿“检查前—检查中—随访期”的系统性流程再造。从根除让黏膜混浊的黏液泡沫开始，到建立不容忽视的环周盲区扫描，再到对Hp阴性新型肿瘤形态的深刻认知，每一步都在考验内镜中心的标准化执行能力。展望未来，随着超高清放大内镜与分子影像的融合，我们有希望在高危萎缩黏膜中提前勾勒出“癌化地图”，从而实现从“定期随访”向“风险阈值触发的精确监控”跨越。而在此之前，每一位消化内镜医师都应牢记Uedo教授的提醒：在光线照向胃壁的每一刻，唯有保持规范、保持敬畏、保持一双能够辨认最优微色调差异的“警觉之眼”，才能真正让早癌无处遁形。
参考文献：
[1] Uedo N. Post-endoscopic Gastric Cancer: Etiology and Prevention. Presented at: Digestive Disease Week 2026; May 6, 2026; San Diego, CA. Session 015: Post-Endoscopy and Interval Cancers in Gastrointestinal Practice.
责任编辑：袁樱樱
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