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这些你都知道吗？
从类风湿关节炎出现开始，就无时无刻不在破坏关节。哪怕DAS28评价为缓解，关节内仍可能残存着微弱的炎症，破坏难以杜绝。我们要做的，是尽可能减轻炎症、延缓破坏。那么，哪些迹象表明类风湿关节炎已经破坏关节了呢？
最明确的关节破坏表现——畸形
关节畸形通常发生在类风湿关节炎晚期，当畸形出现，意味着关节结构已经遭受不可逆转的损伤。畸形是怎么发生的呢？在反复炎症的侵蚀下，关节软骨和骨被破坏，关节的支撑结构（韧带、肌腱、关节囊）失衡，就会出现畸形。
类风湿关节炎的关节畸形主要出现在手部，其次是足部：
手指天鹅颈样畸形——近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲；
手指纽扣花样畸形——近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸；
手指尺偏畸形——手指向小指一侧（尺侧）倾斜，腕关节向桡侧偏移；
足部畸形——足趾呈爪形趾、拇外翻、足弓塌陷。
类风湿导致的关节畸形基本是不可逆的，靠吃药解决不了，只有通过康复训练维持残余功能或手术矫正。
图1：类风湿常见关节畸形
早期关节破坏的几个警示信号
我们说了，只要类风湿关节炎发生、活动，对关节的损伤就在进行中。在疾病早期，其实也有一些信号提示关节结构正在被侵蚀。
握拳困难，无法完全握紧拳头，双手握力持续下降——提示掌指关节、近端指间关节的侵蚀破坏；
梳头、端碗困难，上肢（肩、肘、腕）活动范围显著受限——提示肩关节、肘关节、腕关节的破坏；
蹲起、上下楼梯困难——提示膝关节、髋关节的软骨变薄、骨破坏；
平地行走困难，跛行、足部疼痛无法承重——提示踝关节、跖趾关节的破坏；
晨僵时间显著延长，超过2小时——不仅提示炎症活动，也是已经形成的关节损害在加重；
关节活动时有“咯吱”声或摩擦感——提示软骨变薄或消失，骨面直接接触。
这些迹象一旦出现，必须及时评估关节破坏程度！
这些患者更需警惕关节破坏
都是类风湿关节炎，为什么有的患者关节破坏更快？可能和以下因素有关：
高滴度RF阳性——更容易发生骨侵蚀，疾病严重程度更高；
高滴度抗CCP抗体阳性——特异性极高，阳性者更容易发生关节骨质破坏及内脏并发症；
持续高水平的ESR/CRP——提示活动性炎症持续，炎症越活跃关节损害进展越快；
早期即出现影像学进展——往往提示关节破坏快速进展。
不要看到X线检查正常就放松警惕，如果是以上情况，要小心隐匿炎症与后期破坏加速，必须严密监测影像学。
图2：类风湿关节炎对关节的危害
3种影像学检查——让关节破坏无所遁形
1
X线片
可发现骨骼侵蚀与关节间隙狭窄。一旦X线发现骨侵蚀与关节间隙狭窄，说明破坏已经发生。双手X线骨侵蚀评分如下：
0分——正常，关节无破坏；
1分——散在的骨皮质破坏侵蚀，属于早期侵蚀；
2分——＜50%的任何一侧关节面的侵蚀，属明显破坏；
3分——＞50%的任何一侧关节面的侵蚀，属严重破坏；
5分——关节完全侵蚀破坏，属终末期。
2
核磁共振（MRI）
MRI是检查早期骨破坏最敏感的方法。根据RAMRIS评分系统：
骨侵蚀：被评价骨（腕骨或长骨干骺端）出现骨表面连续性中断或缺失。
Ⅰ级：骨表面毛糙，无明显骨质连续性中断；
Ⅱ级：两平面探及骨表面连续性中断，骨质中度破坏；
Ⅲ级：骨质广泛破坏，凹凸不平。
此外，MRI上的骨髓水肿是预测影像学进展的独立危险因素。出现骨髓水肿，提示骨骼正遭受活动性炎症的攻击，可在短期内发展为骨侵蚀。
图3： MRI下的类风湿关节炎
3
关节超声
通过关节超声可以检测到：
骨侵蚀——骨表面不连续、骨质缺损；
滑膜增厚（Ⅲ级）——增厚的滑膜组织超过骨面最高点连线并延伸超过骨干；
血流信号丰富（Ⅲ级）——滑膜内见条状丰富彩色血流信号，充盈面积为滑膜面积一半以上。
总之，类风湿的关节破坏是有迹可循的，并不是一下子就到了关节畸形、残疾。这就提示患者要及早控制住炎症活动，通过监测和动态调整治疗方案，尽可能延缓关节破坏的进展，提高生活质量！
参考资料：
[1]. Nakabayashi, A., Ikai, H. & Katada, Y. Giant cell arteritis with cervical radiculopathy mimicking polymyalgia rheumatica and elderly-onset rheumatoid arthritis: a case report. J Med Case Reports 15, 527 （2021）.
[2]. Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, Schmidt WA, Schirmer M, Salvarani C, et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2012;64:943–54.
[3].Rheumatoid arthritis in the elderly: characteristics and treatment considerations. Autoimmun Rev. 2020;19: 102528.
本文来源：风湿多学科专家团
责任编辑：子沐
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